A.M.A.R

A.M.A.R: Un modelo de intervención Basado en el fomento del apego

Capítulo 13

La tarea de traducir la teoría del apego a una intervención basada en el apego (IBA) ha sido un proceso lento y se encuentra en su etapa adolescente. Muchas intervenciones destinadas a fomentar relaciones vinculares suelen confundirse con intervenciones basadas en el apego, lo que dificulta comprender cuáles serían los aportes específicos que esta teoría puede realizar para el aumento y mejoramiento del bienestar de las personas.
El Centro de Estudios Evolutivos e Intervención en el Niño (CEEIN) perteneciente a la Universidad del Desarrollo en Santiago de Chile ha desarrollado un modelo simple, didáctico y concreto para comprender y aplicar las IBA a los niños en diversos contextos vitales (sala de cuna, familia y colegio). El modelo propuesto incluye el desarrollo y fomento de habilidades parentales y profesionales destinadas a una adecuada mentalización y regulación de las situaciones estresantes de los in- fantes. Más específicamente, este modelo implica el fomento secuencial de habilidades de atención-mentalización-auto mentalización-regulación (AMAR)

El presente capítulo articula los fundamentos y habilidades del modelo AMAR, específicamente aplicado a bebés en situaciones de institucionalización, visita domiciliaria para padres e infantes y fomento del apego en el contexto de la educación preescolar (relación profesor-niño).
Palabras clave: mentalización, intervención, políticas públicas.
Introducción
El divorcio entre intervención e investigación ha sido, desafortunadamente, una tónica en los programas de prevención psicosocial en muchos países iberoamericanos. Por un lado, se observa la tendencia errónea a igualar intervención clínica al clásico formato de la psicoterapia infantil, lo que restringe sobremanera el foco, setting, alcances y disciplinas que pueden generar ayuda en los niños y sus familias (Lecannelier, 2008b). Esta psicoterapia infantil, casi independiente de su enfoque, no ha sido muy propensa a la investigación empírica de resultados terapéuticos dentro de su formato de acción (véase Fonagy, Target, Cottrell, Phillips & Kurtz, 2002). Por otro lado, existe un sinnúmero de programas de intervención de largo alcance (operando muchos de ellos a nivel gubernamental) pero de los que generalmente se desconoce su nivel de impacto y efectividad, debido a la simple razón de que estas acciones de evaluación no se consideran como parte integral de la creación del programa. Ambos fenómenos han conllevado el hecho de que, si bien los países iberoamericanos suelen tener una alta conciencia social y comunitaria, sus programas no suelen alcanzar los estándares de calidad, efectividad, impacto y sistematicidad que la literatura actual define como indicadores básicos de implementación (WHO, 2004).
En el seno de la teoría del apego, en lo que a intervención se refiere, aunque se conserva este divorcio (los clínicos del apego no suelen investigar y los investigado- res del apego no suelen ser clínicos, con algunas excepciones), se piensa que su nivel de impacto puede ser menor, debido esencialmente al enfoque empirista que la caracteriza (Berlin, Zeanah & Liebermann, 2008). Aunque todavía los programas propuestos por esta teoría se encuentran en un estado inicial, todas las propuestas incluyen algún tipo de evaluación de su nivel de impacto. En ese sentido, aunque en su estado adolescente, las intervenciones propuestas por este modelo pueden servir de influencia y fundamento para que en Iberoamérica se siga esa tendencia a imple- mentar intervenciones sistemáticas y basadas en la evidencia. Más aún, muchos de los formatos de las intervenciones propuestas por los modelos de apego pueden ser fácilmente aplicables a la realidad latinoamericana, posibilitando un acercamiento o reconciliación entre intervención e investigación.
EI CEEIN ha desarrollado un modelo simple, didáctico y concreto para comprender y aplicar las IBA a los niños en diversos contextos vitales (familia y colegio). El modelo en cuestión se traduce en la propuesta de tres programas de intervención destinados al fomento del apego en niños desde el nacimiento hasta los 5 años de vida, sobre la base del desarrollo de una secuencia de habilidades parentales focalizadas en la regulación y mentalización de situaciones de estrés en el niño. Estas habilidades parentales son la atención-mentalización-auto mentalización-regulación, creando el acrónimo AMAR.
Por lo tanto, el presente capítulo tiene como objetivo explicar los elementos de la intervención, junto con mostrar los tres programas desarrollados en la actualidad. Estos programas son el AMAR-Institucional para cuidadores alternativos de bebés de 0 a 12 meses que se encuentran en situación de institucionalización temprana; el AMAR-Terapéutico que se utiliza para padres e hijos (desde 12 meses a 5 años) en el contexto de visitas domiciliarias y el AMAR-Educacional para el fomento del apego de los niños con las educadoras preescolares. Cabe remarcar que todos estos modelos se encuentran en la fase de evaluación de su nivel de impacto, siendo este aspecto evaluativo una parte integral de los programas aquí propuestos.
Fundamentos y elementos del AMAR
El modelo AMAR constituye una estrategia de intervención (que es el fomento de las cuatro habilidades anteriormente mencionadas) que, a su vez, contiene determinadas técnicas de intervención y que se pone en práctica en programas específicos de intervención para diferentes tipos de poblaciones y contextos vitales del niño (AMAR-1; AMAR-T, y AMAR-E). La estrategia ha sido inspirada en algunos de los principales sistemas y estrategias de intervención en apego, tales como el Biobehavioral Catch- Up de Mary Dozier (Dozier, Lindhiem & Ackerman, 2005; Fisher, Gunnar, Dozier, Bruce & Pears, 2006); el Minding the Baby de Arieta Slade (Slade, Sadler & Mayes, 2005; Slade, 2007); el Short-Term Mentalisation and Reflective Therapy (SMART) del equipo de Peter Fonagy y sus colaboradores (Fearon y cols., 2006; Fonagy y cols., 2007); el Video-Feedback Intervention to Promote Positive Parenting (VIPP) de Femmie Juffer, Marian J. Bakermans-Kranenburg & Marinus van IJzendoorn (Juffer, Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 2007), el Circle of Security Project de Cooper, Hoffman, Powell & Marvin (2005) y los programas sobre aprendizaje socioafectivo en la educación preescolar (Denham & Burton, 2004). El fundamento de todos estos programas de intervención está basado en una consideración del apego como una relación en cuya naturaleza y desarrollo juega un papel particularmente relevante la reducción del estrés por parte de la figura a quien el bebé se dirige para ser calmado en momentos de tensión o malestar. Aunque si bien es cierto que Bowlby (1969/1982, 1988a) señaló a este respecto la influencia del patrón general de interacciones entre la diada, y no sólo la de aquéllas que tienen que ver con la reducción del estrés, es precisamente en estas últimas situaciones donde la activación del sistema de apego se evidencia con mayor claridad convirtiéndose, por tanto, en escenarios especialmente importantes para contemplar las conductas del niño y las respuestas de su cuidador. Así, la calidad del vínculo de apego dependerá en buena parte de la efectividad de la respuesta del adulto o cuidador, para disminuir o calmar el estrés o malestar. Es decir, se tenderá a establecer vínculos de apegos seguros y saludables, en la medida en que la respuesta del cuidador tienda a reducir y confortar el malestar o estrés del niño (Sroufe, 1996). Por el contrario, tenderán a desarrollarse vínculos de apego inseguros y/o problemáticos en la medida que la respuesta del cuidador aumente el malestar o estrés (por ejemplo, median- te conductas agresivas, descontroladas que enojen o asusten al niño) o bien por la falta o demora en la respuesta de confort, lo cual prolonga y mantiene al niño bajo los efectos del estrés o malestar (por ejemplo, actitud de indiferencia, ignorar, etc.) (Crittenden, 1999; Kobak, Cassidy, Lyons-Ruth & Ziv, 2006).
En el caso específico de la relación padres-hijos, el niño aprende a esperar una cierta respuesta y disponibilidad de sus padres de acuerdo con cómo ese estrés ha sido regulado en múltiples ocasiones. Del mismo modo, el niño desarrollará su propia capacidad de regulación emocional y sus habilidades sociales, autoestima y expectativas de los demás (confianza), de acuerdo con cómo se ha producido este proceso de regulación-contención a lo largo del tiempo (Sroufe, Egeland, Carlson & Collins, 2005).
Por lo tanto, la estrategia de intervención se relaciona específicamente con el desarrollo y/o fomento en los cuidadores y educadores de determinadas habilidades que les permitan proteger, contener y regular las situaciones de estrés en los niños (Lecannelier, 2009). En la base de esta propuesta se encuentra el objetivo de delimitar de un modo claro y sistemático lo que vendría a ser una IBA, al diferenciarla de otros modelos de atención centrados en el vínculo temprano a través del juego, la promoción del contacto físico y la lactancia materna. Aquí la focalización de la intervención está destinada a promover seguridad en el apego a través de la contención y regulación adecuada de las múltiples situaciones de estrés que puede experimentar un niño, lo que vez le permite desarrollar un sentido de seguridad y disponibilidad emocional hacia sus cuidadores.
Las habilidades que promocionan los programas AMAR son las siguientes:
Atención: por atención se refiere al proceso de monitorear la conducta del niño y sus eventos de estrés a través de prestar atención a su conducta y reacciones.
El objetivo es que los padres o cuidadores desarrollen una actitud y capacidad de observar al niño, reconocer su individualidad y atender a las diversas dimensiones de su conducta (lenguaje verbal y no verbal). En este sentido, la atención es el paso inicial, fundamental e imprescindible, para la aparición de las habilidades subsecuentes (especialmente, en aquellos momentos de estrés) (Ainsworth, Bell & Stayton, 1974; Bowlby, 1988a).
Mentalización: ésta es una habilidad cognitiva procedural (es decir, que se realiza sin control voluntario), orientada a explicar y comprender la conducta de otros, infiriendo o atribuyendo estados mentales (Astington, 1993; Baron-Cohen, Tager-Flusberg & Cohen, 2000; Bogdan, 1997; Fonagy & Target, 1997; Fonagy. Gergely & Target, 2007; Lecannelier, 2004; Oppenheim & Koren Karie, 2002; Slade, 2007, entre otros).
Se espera que los padres o cuidadores adquieran una actitud y habilidad para preguntarse por:
• Los estados emocionales del niño (lo que podría estar sintiendo en aquellos momentos de estrés).
• Lo que podría estar pensando, imaginando o recordando.
• Lo que podría estar necesitando hacer o expresar a través de la conducta y reacción de estrés (es decir, la función de la conducta y/o reacción de estrés).
Es muy importante recalcar que esta actividad de mentalización debe ser realizada bajo una actitud positiva de nunca inferir intenciones negativas (lo hace porque es un niño manipulador), descalificadoras (es un niño agresive), autorreferentes (llora para molestarme), generadoras de culpa (si lloras nadie te va a querer), amenazantes (no te calmas, te voy a castigar), ridiculizantes (no llores como un bebe), rechazantes (no lo voy a tomar en brazos si hace pataletas). Es decir, que el objetivo es intentar compren de la función y estados mentales de la conducta y reacción estresante, considerando el punto de vista del niño sin caer en atribuciones negativas (Fearon y cols., 2006).
Por lo tanto, la mentalización es la habilidad que permite crear el espacio de comprensión y empatía imprescindibles para el posterior manejo de las conductas estresantes. Tal espacio posibilita que estas conductas del niño se entiendan, se pueda empatizar con ellas y no se descalifiquen o se les asigne una intencionalidad negativa por parte del niño.
Auto mentalización: es la capacidad de mentalización de los padres, educadores y cuidadores, aplicada a sus propios procesos mentales. Se intenta que desarrollen una actitud y habilidad para identificar y reconocer lo que les ocurre internamente cuando están frente al niño y su mal comportamiento (Allen, Fonagy & Bateman, 2008; Chang y cols., 2004). Esto implica identificar qué siente, qué piensa, qué significado otorga a la conducta del niño, y reconocer qué le provoca hacer. El desarrollo de esta habilidad facilita que el adulto logre diferenciar y separar más claramente sus propios estados afectivos de lo que le ocurre al niño. Por ejemplo, puede distinguir sus propias reacciones de enojo y no atribuirlas erróneamente al niño: el niño podría llorar por estar cansado, o con hambre, y no necesariamente por estar enojado (siendo que es el propio padre quien se siente enojado por el llanto del niño).
Es importante considerar que no se le pide al adulto que tome conciencia de todos sus procesos internos presentes y pasados, sino más bien que pueda identificar su estado emocional y mental básico en los momentos de estrés de los niños. Algunos estudios de efectividad han mostrado que cuando se incluye esta habilidad, mejora el desarrollo de habilidades socioemocionales de la intervención (Denham & Burton, 2004).
Regulación: es la capacidad de los padres de modificar el estado de estrés del niño. Esta modificación puede ser negativa (en el caso de que aumente aún más el estrés del niño) o positiva (en el caso de que disminuya mediante la contención y proporcionándole un sentido de seguridad al niño) (Calkins & Hill, 2006; Gross, 2007). El objetivo de esta intervención es fomentar en los padres o cuidadores una actitud y capacidad de implementar acciones de regulación positiva, de modo que el niño pueda sentirse menos estresado. Esto enseñará al niño a confiar en la disponibilidad de sus padres y cuidadores para protegerle, ayudarle y contenerle en los momentos de malestar.
Es importante mencionar que las primeras tres habilidades se constituyen como el entrenamiento mental que el adulto necesita desarrollar antes de realizar una conducta de contención positiva. Es por esta razón que esta estrategia de intervención va más allá de lo que podría ser la aplicación de una técnica conductista o de un consejo general de crianza, ya que la atención-mentalización-auto mentalización inevitablemente individualiza al niño en sus necesidades y procesos mentales y afectivos. Del mismo modo, se especula que estas habilidades deberían operar en forma secuencial (debido a que cada habilidad necesita de la anterior para entrar en funcionamiento) para que generen un efecto positivo en la seguridad del apego del niño, aunque también es posible que cada habilidad pueda tener su impacto positivo en sí misma, de acuerdo con las capacidades parentales individuales.

A continuación, se explicarán los tres programas elaborados de acuerdo con la estrategia de intervención mencionada.
AMAR-Terapéutico para el fomento del apego de los niños (de 1 a 5 años) hacia sus padres en el contexto de visitas domiciliarias
El AMAR-T surge en el contexto de un estudio longitudinal financiado por el Servicio Nacional de Menores (SENAME) del Gobierno de Chile para medir el impacto de la institucionalización temprana en bebés durante sus primeros dos años y el posterior efecto de recuperación por medio de la adopción (Lecannelier y cols., 2005). Dada la escasez en Chile (e Iberoamérica) de programas de ayuda e intervenciones que apoyen a los padres adoptivos en la crianza de un niño que ha estado institucionalizado y, considerando la evidencia que muestra que una de las razones por la que estos padres devuelven a los niños es la falta de apoyo en la etapa postadopción (Denby, Rindfleisch & Bean, 1999), es que como parte del estudio se decidió implementar una intervención para el fomento del apego en este tipo de niños y sus padres (Lecanne- lier, 2005; Lecannelier & Hoffmann, 2007). Posteriormente, se realizó una segunda versión piloto para ser aplicada en niños con alguna dificultad conductual y finalmente la intervención ha sido revisada y analizada por expertos, constituyéndose en la versión más completa de la intervención (Lecannelier, Pollak, Ascanio, Hoffmann & Flores, 2010). En general, es una intervención de tipo universal, pero también puede ser utilizada como una intervención selectiva para aquellos padres que presenten alguna dificultad con la crianza y el manejo del niño.
Dado que la evidencia empírica es clara en demostrar que las intervenciones domiciliarias suelen tener las tasas más altas de efectividad (Moraga & Moreno, 2007). es que se creó este programa como una intervención domiciliaria destinada al fomento de las habilidades de AMAR en padres e hijos de entre los doce meses y los cinco años de edad. Más específicamente, la intervención consiste en seis sesiones de 120 minutos, en el hogar de los padres y el niño, con una frecuencia semanal, en donde se requiere la presencia de ambos cuidadores, sin necesidad estricta de que el niño esté en todas las sesiones. En cada sesión se trabaja una habilidad parental específica (más uña sesión inicial de fortalecimiento del vínculo con los padres y una sesión de cierre y despedida), con contenidos claramente delimitados y con la realización de ejercicios y actividades prácticas y didácticas para el desarrollo o fomento de estas habilidades. La evidencia en entrenamiento parental ha mostrado que cuando los padres realizan y se involucran activamente en ejercicios y actividades en las sesiones, el impacto positivo aumenta (Kaminski Valle, Filene & Boyle 2008). Del mismo modo, se entregan folle tos, materiales y tareas didácticas para trabajar entre las sesiones. 2 cabe remarcar que la intervención considera la flexibilidad de realizar algunas sesiones en un lugar que no sea el domicilio, en el caso de que los padres tengan alguna dificultad y/o aprehensión para realizaría en el hogar.
De modo general, las técnicas y actividades para el fomento de las cuatro habilidades se especifican de la siguiente forma:
Atención: Se promueve en los padres la capacidad de reconocer la individualidad del niño (incluyendo su temperamento) a través de una serie de ejercicios y tareas.
- Se discuten determinados mitos de la crianza que pueden afectar a una regulación positiva del estrés del niño, a través de un ejercicio de reflexión utilizando tarjetas de preguntas y respuestas.
- Se explica de un modo didáctico cómo cada niño tiene un balance distinto en sus procesos de apego/exploración.
Mentalización: Se fomenta esta habilidad a través de la aplicación didáctica de una planilla de mentalización (que permite distinguir diversos procesos y aspectos del estrés del niño).
- Esta planilla de mentalización se trabaja a través de ejercicios prácticos, viñetas, videos y tareas entre sesiones.
Auto mentalización: A través de ejercicios de imaginería, folletos y ejercicios didácticos se fomenta en los cuidadores la capacidad de poder distinguir sus propios procesos mentales y afectivos, así como aplicar estrategias para que ellos puedan regular sus estados negativos, provocados por los momentos de estrés de los niños.
Regulación: A través de ejercicios y folletos se fomenta en los padres una serie de estrategias para regular el estrés del niño (manejo de pataletas, conductas oposicionistas, llanto, timidez y retraimiento, ansiedad de separación, hetero y auto- agresión), así como enseñarle posteriormente al niño a autorregularse. Para esto se utiliza un diagrama de regulación que contempla las fases de: 1) promover un contexto libre de estrés; 2) estrategias para una adecuada regulación del niño; 3) educación emocional.
En la actualidad, este programa está manualizado y se están realizando estudios para evaluar su nivel de efectividad como parte de un programa gubernamental para la entrega de herramientas y apoyo en la crianza de padres adoptivos (Lecannelier & Robinson, 2011). Asimi