KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TỔNG HỢP CỦA ĐIỀU DƯỠNG

mẫu quy trình điều dưỡng nội tiêu hóa

KHCS Bệnh nhân XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Họ tên bệnh nhân: TRỊNH VĂN V****
Tuổi: 60 Giới tính: Nam
Khoa: nội Tiêu Hóa Số buồng: *** Số giường: ***
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Hợp lực – Thanh Hà – Hải Dương
Ngày, giờ vào viện: 10h30 ngày 13/06/2014
Lý do vào viện: đau bụng vùng thượng vị, đi ngoài phân đen
Chẩn đoán bệnh: Xuất huyết tiêu hóa/viêm loét dạ dày, tiền sử cắt 3/4 dạ dày

Bệnh sử:
Ngày 08/06 ở nhà bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, đau liên tục, âm ỉ, không lan đi đâu, không có tư thế giảm đau. Kèm theo đi ngoài phân đen, số lượng khoảng 100g, mùi khẳm, lẫn nhày đen. Ngoài ra khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, ngồi sang đứng hay bị hoa mắt, chóng mặt. Ăn uống kém, không nôn, không sốt, không ợ hơi, không ợ chua. Ở nhà chưa điều trị gì. Sáng ngày 12/06 được gia đình đưa vào bệnh viện đa khoa huyện Thanh Hà điều trị, tại bệnh viện được dùng thuốc theo hướng: truyền dịch, ức chế bơm proton, cầm máu, nhưng không đỡ. Sáng ngày 13/06 được chuyển lên bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, vào khoa nội Tiêu Hóa.
Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc được, đau bụng vùng thượng vị, người mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế.
Được khám và chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa/viêm loét dạ dày, tiền sử cắt 3/4 dạ dày.
Hướng điều trị: Kháng sinh, giảm tiết dịch vị dạ dày, cầm máu, truyền máu.
17h đến 21h ngày 13/06 bệnh nhân truyền 2 đơn vị khối hồng cầu nhóm A, Rh(+), kết thúc truyền máu an toàn không xảy ra tai biến khi truyền.
Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, còn đau nhẹ vùng thượng vị, còn đi ngoài phân đen. Còn chóng mặt ít khi thay đổi tư thế đột ngột.

Tiền sử:
- Bản thân: Loét dạ dày phát hiện cách đây 6 năm, điều trị tại nhà bằng thuốc Nam 5 năm, bệnh đỡ, nhưng không khỏi hoàn toàn
Cắt 3/ 4 dạ dày cách đây 1 năm do viêm loét dạ dày có nguy cơ thủng dạ dày tại bệnh viện Bạch Mai, điều trị ổn định, xuất viện.
Uống rượu khoảng gần 40 năm nay, ngày uống khoảng 300ml đến 500ml. Trong thời gian dùng thuốc Nam thì ngừng uống. Sau khi cắt dạ dày 6 tháng tiếp tục uống mỗi ngày 100ml đến 200ml, chỉ ngừng uống những ngày xuất hiện đau bụng.
Hút thuốc lào khoảng gần 40 năm, mỗi ngày hút 6-10 điếu.
Chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn gì.
- Gia đình: Khỏe mạnh, chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

NHẬN ĐỊNH: ( NGÀY 16/06/2014)

1:Toàn thân:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Da sạm, niêm mạc mắt nhạt. Không phù, không xuất huyết dưới da.
+ Thể trạng: Gầy BMI = 18.
+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút; Nhiệt độ: 36.5oC; Huyết áp: 100/60 mmHg; Nhịp thở: 18 lần/phút.

2: Cơ quan:
- Tiêu hóa:
+ Đau bụng nhẹ vùng thượng vị, không lan đi đâu, đau tăng khi ăn các thức ăn xơ cứng.
+ Bụng mềm, không chướng
+Gan lách không to.
+ Đại tiện ngày 1 lần(8h sáng), phân màu đen nhạt, thành khuôn, số lượng ít.
- Tuần hoàn:
+ Mỏm tim đập ở khoang lên sườn 5 đường giữa xương đòn trái.
+ Mạch quay nảy đều.
+ T1T2 rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý.
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
+ Rì rào phế nang rõ, không có tiếng ral bệnh lý.
- Thận - Tiết niệu – Sinh dục:
+ Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
+ Không có cầu bàng quang
+ Tiểu tiện ngày 2 lần, nước tiểu màu vàng, số lượng khoảng 1lít, không đái buốt đái rắt.
- Thần kinh: Không liệt khu trú.
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.