12. KHÓ THỞ DO SUY TIM – KHI GẮNG SỨC THƯỜNG XUYÊN
Định nghĩa : Khó thở là cảm giác khó khăn,vướng mắt trong khi thở của bệnh nhân. Bệnh nhân thường cảm giác ngột ngạt, thiếu không khí phải thở nhanh và nông, phải ngồi dậy để thở... Khó thở làm thay đổi các đặc điểm, hoạt động thở bình thường của bệnh nhân như:
- Tần số thở
- Thời gian của thì hít vào,thở ra.
- Sự phối hợp và tham gia của cơ hô hấp
Cơ chế:
- Đóng vai trò lớn nhất là hiện tượng xung huyết phổi (ứ dịch ở khoảng gian bào hoặc trong phế nang (xem sơ đồ bên dưới).
- Trong suy tim, khó thở là do ứ trệ tuần hoàn, tăng áp lực trong các mao mạch phổi, chèn ép vào các tiểu phế quản và có thể có thoát dịch vào phế nang làm hạn chế quá trình trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch phổi. Đặc điểm khó thở do suy tim
- Khó thở dai dẳng mạn tính, từ nhẹ tới nặng.
- Chủ yếu khó thở hai thì, trong hen tim cũng có thể có khó thở ra là chủ yếu.
- Khó thở hơn khi gắng sức.
o Trong suy tim phải cơn khó thở từ từ diễn tiến trong một thời gian dài, bệnh nhân có thể thích nghi được.
o Trong suy tim trái, cơn khó thở có thể xảy sau một gắng sức hoặc vào ban đêm ( hệ phó giao cảm cường tính hơn so vớ hệ giao cảm) như: cơn khó thở trong hen tim và phù phổi cấp. Trong suy tim khi nằm bệnh nhân thấy khó thở hơn ngồi, dễ thở hơn ở tư thế Fowler.
- Khó thở nhanh nông, có thể có nhịp tim nhanh, hồi hộp, đánh trống ngực, phù..
- Khó thở giảm khi bệnh nhân nghỉ ngơi, ăn nhạt, dùng trợ tim, lợi tiểu.
PHÂN ĐỘ SUY TIM DỰA VÀO MỨC ĐỘ KHÓ THỞ (THEO NYHA):
ĐỘ 1 - Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không cảm thấy khó chịu, không khó thở khi gắng sức, hoạt động bình thường so với lứa tuổi
ĐỘ 2 - Khó thở khi gắng sức
ĐỘ 3 - Khó thở khi hoạt động trung bình, không khó chịu khi nghỉ ngơi.
ĐỘ 4 - Khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi hay hoạt động nhẹ
HỎI BỆNH NHÂN KHÓ THỞ
- Bệnh nhân bắt đầu khó thở khi nào?
- Đột ngột/từ từ, khó thở nhanh/khó thở chậm, một thì/hai thì, từng cơn/liên tục ?
- Hoàn cảnh xuất hiện ( bệnh nhân đang làm gì thì thấy khó thở/ tự nhiên)
- Triệu chứng kèm theo ?
- Làm giảm cơn khó thở : thay đổi tư thế, thở oxy, thuốc,...?
- Nếu khó thở khi nằm, bệnh nhân thường phải kê bao nhiêu gối kê đầu cho dễ thở?
- Tiền sử: nhồi máu cơ tim, uống rượu, khó thở kịch phát vào ban đêm ? ho? Khạc đàm?
KHÓ THỞ KHI NẰM
- Là khó thở xảy ra khi bệnh nhân nằm. Còn khi bệnh nhân ngồi dậy hoặc ở tư thế Fowler hoặc kê rất nhiều gối thì thường thấy dễ chịu hơn.
- Nếu không có khó thở nằm bệnh nhân ít có dấu hiệu suy tim trái. Khi nằm, máu từ tĩnh mạch chủ dưới về tim nhiều hơn, máu lên phổi cũng nhiều, tim suy nên không thể giải quyết được tình trạng ứ máu phổi. Tăng áp lực tiểu tuần hoàn, gây ra khó thở. Ngoài ra, khi tim suy thường kèm tăng trọng lượng( tim to ra ) nên khi nằm tim đè lên phổi, cản trở quá trình trao đổi khí ở phổi.
KHÓ THỞ VỀ ĐÊM
Định nghĩa: là cơn khó thở kịch phát về đêm (Paroxysmal Nocturnal Dyspnea), đó là những đợt khó thở kịch phát kèm theo đó là ho thường xảy ra vào ban đêm (có thể do ban đêm có tình trạng cường phó giao cảm, trở thành yếu tố thuận lợi khởi phát cơn khó thở) và thường đánh thức bệnh nhân sau khi bệnh nhân đi ngủ khoảng 1 – 3h, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở thở, thở rất nhanh, hổn hển, cảm giác thiếu không khí nặng.
Nguyên nhân: Do tăng áp lực ở động tĩnh mạch phế quản dẫn đến sự chèn ép đường dẫn khí. Bình thường các tĩnh mạch phế quản đổ máu vào cả hai tâm nhĩ: tâm nhĩ phải qua tĩnh mạch đơn và tâm nhĩ trái qua tĩnh mạch phổi sâu. Suy tim trái làm cho áp lực tăng rất cao trong nhĩ trái, dẫn đến ứ máu trong các tĩnh mạch phổi sâu làm căng các tĩnh mạch phế quản. Nếu quá căng chúng có thể vỡ, bệnh nhân khạc ra máu. Kèm theo đó là tình trạng phù mô kẽ phổi sẽ dẫn đến sự cản trở đường dẫn khí tăng dần. Hơn nữa về đêm còn có sự tăng hoạt hệ phó giao cảm càng làm tăng tình trạng co thắt. Ở khó thở khi nằm, triệu chứng sẽ giảm bớt khi bệnh nhân ngồi dậy, còn bệnh nhân bị khó thở kịch phát về đêm thường lên cơn ho và khó thở thậm chí sau khi họ ngồi dậy. Hen tim cũng có liên hệ mật thiết với khó thở kịch phát về đêm, được đặc trưng bởi tiếng thở rít do sự co thắt phế quản.
Nguồn:Harrison
PHÂN BIỆT KHÓ THỞ TRONG BỆNH TIM MẠCH VÀ KHÓ THỞ TRONG BỆNH VỀ HỒ HẤP
- Khó thở do tim rất khó phân biệt với khó thở do bệnh lý phổi và những nguyên nhân khác.
- Cần hỏi kỹ tiền sử về những bệnh lý tim mạch đã mắc trước đây mà có thể gây ra tình trạng suy tim.
o Tiền sử nhồi máu cơ tim giảm sức co bóp của tâm thất trái nghĩ đến suy tim trái.
o Tiền sử tăng huyết áp suy tim trái.
o Tiền sử uống nhiều rượu nặng Nghĩ đến bệnh cơ tim do rượu ( alcoholic cardiomyopathy).
o Có sự xuất hiện của khó thở nằm gợi ý nhiều hơn khó thở do suy tim hơn là khó thở do bệnh lý về phổi
PHÂN BIỆT HEN TIM VÀ HEN PHẾ QUẢN
- Hen Tim
Khó thở hai thì, khó thở nhanh nông
Có tiền sử bệnh tim mạch
Phổi mờ
Tăng huyết áp
Có rale ẩm dâng lên như nước thủy triều (khi ở giai đoạn phù phổi cấp)
- Hen Phế Quản
Khó thở thì thở ra, khó thở chậm ( giai đoạn đầu chưa suy hô hấp)
Có tiền sử dị ứng, bệnh hô hấp
Phổi sáng ( khí phế thủng)
Huyết áp bình thường
- Tuy nhiên, đó là những trường hợp điển hình. Trên lâm sàng có những trường hợp rất khó phân biệt. Khi đó chúng ta cần phải thăm khám tỉ mỉ, kết hợp các xét nghiệm thích hợp để có được chẩn đoán.
