13.05.2020. 15:37 Uhr
Anamnese
Pat. Kommt aus JVA. Seit 5 Wochen oberen Abdominalschmerzen, Übelkeit ohne Erbrechen. Keine Diarrhoe. Kein Gewichtsverlust, Fieber, Schüttelfrost oder Nachtschweiß.
Außerdem klagte er über Dysphagie, sowohl bei Flüssigkeit als auch bei festem Essen.
Bei ihm ist eine Refluxkrankheit bekannt, Gastroskopie UK in 2018. Aktuell nehme er Pantoprazol 20mg 1-0-1.
Vater und Großvater Bronchialkarzinom bekannt. Bruder Kehlkopfkrebs.
Allergie: Pollen.
Medikamente: Escitalopram 5mg 1-0-0 (seit 13.05.2020) Pantoprazol 20mg 1-0-1.
Klinischer Untersuchungsbefund:
AF 14/min SpO2 96% HF 70/min RR 114/078mmHg BZ. T. 36 Grad C
Patient in gutem AZ und EZ. Wach, 4-Fach orientiert, kooperativ. Cor: Rythmisch, ohne Vitien, Pulmo: Vesikuläre Atemgeräusche, keine RGs. Abdomen: Weich, normale DGs, Schmerz bei tiefer Palpation in Epigastrium, keine Abwehrspannung, timpanisch bei Percussion.
Extremitäten: Ohne Ödem. Neurologie: Ohne fokales Defizit.
Diagnostik:
/
Diagnosen:
Dysphagie
Z.A. Ösophagitis bei Refluxkrankheit
Therapien:
Keine in der Notaufnahme.
Procedere:
Aktuell keine Indikation für stationäre Aufnahme. Nach RS mit OA Dr. W., ist morgen eine Gastroskopie geplant. Der Patient ist bereits aufgeklärt, er soll morgen um 8:45 Uhr nüchtern in unserer Station vorstellen.
Donauwörth, 13.05.2020
C.R. (Dienstarzt)
Donauwörth, den 14.05.2020
Sehr geehrte Damen und Herren,
Wir danken für die freundliche Zuweisung ihres o.g. Patienten zur ambulanten Untersuchung, über die wir wie folgt berichten.
Gastroskopie
Gerät: GIF-1TQ160/2600683
Indikation: Dysphagie, Bauchschmerzen.
Prämedikation: Pulsoxymetrische Überwachung. 3l Sauerstoff über Nasensonde. 300mg Propofol i.v. (Fraktioniert).
Oesophagus: Ungehinderte Intubation des Ösophagusmundes unter Sicht, Schleimhaut unauffällig, Z-Linie regelrecht, Kardiaschluss vollständig.
Magen: Fleckförmiges Schleimhauterythem im Antrum, zirkulär ohne Ödem.
Duodenum: Unauffällig.
Biopsien: 2x aus den Duodenum descendes (unauffällige Schleimhaut).
2x aus Antrum, 2x aus Korpus, 2x aus mittleren Drittel des intrathorakalen Ösophagus.
Beurteilung: Fleckförmiges Erythem im Antrum. (K29.6 G)
Empfehlung: PEs abwarten
ICD: K29.6 G
OPS: 1-632.0, 1-440.a
Mit kollegialen Grüßen
OA Dr. Med. A.M.
DU LIEST GERADE
Die Akte
Teen FictionHier geht es um eine originale Krankenakte eines eher nicht normalen Menschen. Liest selbst. :)
