Die Akte

Kapitel 32

Vorläufiger Bericht

Herr M.,

Wir berichten Ihnen über unseren Patienten, Herrn R. M., geb. Am 21.03.1999, wohnhaft C-W-P, App. 42, 67065 Ludwigshafen, der sich vom 07.09.2023 bis 20.09.2023 zum ersten Mal freiwillig in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen: Kombinierte Persönlichkeitsstörung F61

Aufnahmeanlass und Vorgeschichte:
Der Patient kam in Begleitung von der Mutter seiner Freundin. Er sei seit 1 Woche von Augsburg nach Ludwigshafen umgezogen, damit er in der Nähe von seiner Freundin sein könne. Seine Freundin sei auch psychisch krank, sie wohne in Worms. Er sei arbeitslos, bekomme Geld vom Jobcenter. Laut ihm sei eine Hebephrene Schizophrenie, Borderline Persönlichkeitsstörung, Depression bekannt. Er habe schon seit ein paar Tagen kein Fluanxol eingenommen, ansonsten nehme er täglich 3mg. Haldol und Olanzapin vertrage er nicht. In den letzten Tagen habe er Tavor 1mg/d eingenommen. Außerdem klagt er über Übelkeit, Appetitlosigkeit, habe er sich selbstverletzt, gezwickt am rechten Arm. Psychotische Symptomatik wurde verneint. Im Kontakt verlangsamt, vermeidet Blickkontakt, kneift das rechte Ohr, kratzt sich am Unterarm re. Laut der Mutter seiner Freundin, er könne nicht zusammen mit den anderen Leuten essen, Einkaufen schaffe er auch nicht, sei sehr zurückgezogen. Er haben sich wegen Übelkeit in KH in Worms vorgestellt, von dort Vomex verschrieben bekommen. Ein Konsum von Alkohol und Drogen wurde verneint.
Psychiatrische Vorgeschichte: erste Vorstellung im Haus.
Sozialanamnese: wohne alleine, die Eltern wohnen in Augsburg, mit denen habe er eine gute Beziehung. Er habe eine Schwester (26 Jahre) und einen Bruder (14 Jahre). Zurzeit sei er arbeitslos, beim Jobcenter angemeldet.

Aufnahmebefund:
Psychisch:
Bewusstseinsklar. In allen Qualitäten orientiert. Konzentrationsstörung. Im Denken verlangsamt. Keine pathologischen Befürchtungen oder Zwänge. Kein Wahn. Keine Halluzinationen oder andere Sinnestäuschungen. Keine Ich-Störungen. Affektarm, innerlich unruhig, affektlabil. Keine Störungen des Antriebs oder der Psychomotorik. Keine Schlafstörung. Appetitlosigkeit. Keine Fremdgefährdung.

Allgemein-körperlich:
Guter Allgemeinzustand, reduzierter Ernährungszustand. Kardiopulmonal stabil.
Neurologisch:
Kein Meningismus, Pupillen isokor, LR bds. Positiv, keine latenten oder manifesten Paresen. Stand und Gamg sicher.
Apparativ:
Labor: s. Anlage

Beurteilung, Therapie und Verlauf:
Die stationäre Aufnahme von Herrn M. Erfolgte wegen innerer Unruhe und Anspannung im Rahmen seiner Persönlichkeitsstörung. Wir behielten Fluanxol und verordneten Promethazin bei Bedarf, sodass der Patient ruhiger auf Station war. Wir integrierten den Patient in unser multimodales Therapieprogramm, besteht aus Ergo-Musik und Bewegungstherapie, an dem der Patient regelmäßig teilgenommen hat. Am 20.09.2023 konnten wir Herrn M. In gut stabilisiertem Allgemeinzustand in seine häusliche Umgebung entlassen.
Medikation bei Entlassung:
Fluanxol Tbl 3-0-3-0mg
Pantoprazol Tbl 20-0-0-0mg
Bedarfsmedikation:
Dimenhydrinat 50mg bis 2 Mal täglich
Promethazin 25mg bis 4 Mal täglich

Mit freundlichen Grüßen

I.V.

S. G.
Chefärztin

R.S.
Oberärztin

H.S.
Assistenzärztin