Reencuentro en el vértice

Corazon abierto

DR HANS MÜLLER- PRESENTACIÓN DEL CASO

Llegó al hospital, en ambulancia y atendido por paramédicos, un individuo de sexo masculino, de 29 años de edad, con una herida de bala en el hemitórax izquierdo, sin orificio de salida.
El paciente se encontraba razonablemente estabilizado, con dos venas canalizadas y oxígeno. Estaba consciente y declaró que la bala llegó inmediatamente después de escuchar el estruendo de la bomba. Las vías respiratorias estaban permeables, la TA 82/44, con 124 latidos cardiacos por minuto. Las radiografías de tórax localizaron el proyectil en el espesor de la pared del ventrículo izquierdo
El orificio de entrada era nítido y se ubicaba ligeramente arriba de la tetilla izquierda, a cinco centímetros del borde izquierdo del esternón. El sangrado externo no era profuso. Bajo anestesia general, se realizó toracotomía anterolateral a la altura del quinto espacio intercostal. Se aspiraron 80 mL de sangre de la cavidad pleural. En el lóbulo superior izquierdo del pulmón se identificó la herida, que prác ticamente no sangraba y dejaba escapar muy poco aire. El pericardio se encontraba perforado por el proyectil. Existía hemopericardio, pero sin llegar a tamponade, seguramente debido a que el proyectil incrustado en el espesor del ventrículo lo impedía. Se procedió enseguida a abrir el pericardio en toda su longitud, separando los bordes con suturas a tracción con objeto de tener un campo visual operatorio adecuado. La herida de la bala se localizó en la parte alta del ventrículo izquierdo, muy cerca de la arteria coronaria descendente anterior.

No era nítida e iba a ser difícil repararla. El proyectil no se visualizó. Tratamos de localizarlo en el espesor del músculo, pero sin lograrlo.

Con cada latido del corazón, escapaba escasa cantidad de sangre por la herida. No intentamos emplear una pinza de Allis por temor de ampliar la herida o lesionar la coronaria. En vista de la situación, decidimos explorar el interior del ventrículo a través de la orejuela.

La aurícula, válvula mitral y estructuras subvalvulares se encontraron completamente normales, pero la bala no se halló. Solicitamos la presencia de los técnicos en imagenología en el quirófano para tratar de ubicar el proyectil por medio de radiografías. En el tórax, los resultados fueron negativos. Se procedió de inmediato a suturar cuidadosamente la herida cardiaca con Prolene 2-00 con tres puntos en "colchonero" verticales anclados con teflón, tratando de no involucrar a arterias coronarias y cerciorándonos de que no sangraba.

La toracotomía se cerró, dejando dos sondas de drenaje sin succión.

Con el cuadro anterior ya cicatrizado y el paciente compensado durante un mes se procedió a la cirugía de corazón abierto, se reposicionó al sujeto para realizar la intervención adecuada, con objeto de recupe rar la bala. El proyectil, calibre 22, se encontraba en el interior de la arteria renal derecha antes de su división
Se procedió a retirarlo, reparando enseguida el vaso. El herido evolucionó satisfactoriamente. Fue externado a los siete días. Se revisó a las dos semanas y se le observó muy bien.

Observaciones e indicaciones

La herida penetrante de corazón presenta variables positivas, herido con un proyectil de pequeño calibre que no produjo daños importantes en la pared, pulmón o vasos sanguíneos, y habiéndose localizado muy cerca de la coronaria descendente anterior, no hubo dañó. Además, el proyectil, hasta llegar al hospital, se encontraba en el espesor muscular del ventrículo izquierdo, funcionando como tapón, lo que impidió el sangrado masivo y probable tamponade. La sutura del orificio de entrada al ventrículo no fue fácil de reparar por su cercanía a la coronaria.

El herido fue tratado con toracotomía de urgencia, se piensa que puede sobrevivir sin daño neurológico, hay que ser muy estrictos de acuerdo al estado fisiopatológico del herido.