Passé- 12 septembre 1986
Monsieur l'Officier de l'Etat Civil,
Je soussigné Pikerman Katy née le 4 février 1964 à Voiron déclare vouloir adjoindre le nom de ma mère à titre d'usage sur tous mes documents d'identité.
Conformément aux dispositions de l'Article 43 de Loi n° 85-1372 du 23 décembre 1985, j'ai la possibilité d'utiliser le nom de ma mère par la présente déclaration dont vous trouverez les justificatifs en complément de la lettre.
Par conséquent, je vous prie de bien vouloir prendre en considération le nom d'usage suivant : Smith.
Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Monsieur l'Officier de l'Etat Civil, l'expression de mes salutations distinguées.
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Courir après la mort. [FINI]
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